Colorektale Chirurgie

Dickdarmkrebs zählt zu den häufigsten bösartigen Erkrankungen im Verdauungstrakt und wird, je nachdem wo der Tumor auftritt, in Dickdarmtumoren (Kolonkarzinom) beziehungsweise in Mastdarmtumoren (Rektumkarzinom) eingeteilt. Insgesamt machen Dickdarm und Mastdarmtumoren („Kolorektalkrebs“) etwa 16% aller Krebserkrankungen beim Erwachsenen aus. Dünndarmtumoren treten eher selten auf. Die generelle Häufigkeit von Dickdarmkrebs ist in den letzten Jahrzehnten gestiegen, die Sterblichkeit nimmt jedoch dank moderner Therapien ab, ist aufgrund des häufigen Vorkommens jedoch weiterhin die zweithäufigste krebsbedingte Todesursache.

Es gibt für den Dick- und Mastdarmkrebs die Dickdarmspiegelung (Koloskopie) ab dem 50. Lebensjahr als Vorsorgeuntersuchung. Damit können Tumoren im Frühstadium erkannt werden. Eine Früherkennung ermöglicht eine Heilung bei einem sehr hohen Prozentsatz der Betroffenen. Weiters lassen sich durch die Koloskopie sogenannte Darmpolypen abtragen. Da solche Polypen Vorstadien des Krebs sein können, kann durch Koloskopie der Darmkrebs damit auch verhindert werden.

Der Darmkrebs kann in 5–10% der Fälle familiär gehäuft auftreten. Bei einer starken familiären Belastung spricht man vom sogenannten Lynch-Syndrom oder „HNPCC“. Bei  familiärer Belastung können auch vermehrt jüngere Familienmitglieder erkranken. Daher benötigen solche Familien eine intensivere und bereits frühere Vorsorge. Bei einem Teil der betroffenen Familien kann man den genetischen Defekt feststellen. Damit lassen sich nicht betroffene Familienmitglieder von der Vorsorge ausschließen.

Diagnose:
Es gibt einige Symptome, die auf das Vorliegen von Dickdarmtumoren hinweisen können, in den meisten Fällen werden Dickdarmtumoren jedoch zufällig bzw. bei der Vorsorgekoloskopie entdeckt. Symptome wie Blut im Stuhl, ein Wechsel der Stuhlgewohnheiten (abwechselnd Durchfall und Verstopfung), Darmkrämpfe/Bauchschmerzen oder Blähungen können jedoch auf eine bösartige Erkrankung hinweisen und sollten unbedingt weiter diagnostisch abgeklärt werden.

Die Diagnose des Tumors erfolgt durch die Koloskopie. Hier erfolgt gleichzeitig eine Probenentnahme zur histologischen Diagnosestellung.

Wenn in der Koloskopie ein Kolon- oder Rektumkarzinom festgestellt wird, sind eine körperliche Untersuchung, Blutuntersuchungen und eine Computertomografie (CT) bzw. eine Magnetresonanztomografie (MRT) bei Mastdarmtumoren notwendig. Damit wird das Stadium der Erkrankung festgelegt und es wird geklärt, ob Fern-Absiedelungen des Tumors vorliegen. Wenn alle Befunde vorliegen, werden PatientInnen in einem Tumorboard besprochen und ein individueller Therapieplan erstellt.

Wichtig zu wissen ist, dass sich Therapie und Nachsorge bei Kolon- und Rektumkarzinomen voneinander unterscheiden.

Therapie:
Grundsätzlich sind die Therapiemöglichkeiten vom Tumorstadium abhängig und je früher die Erkrankung diagnostiziert wird, desto besser sind die Chancen auf vollständige Heilung.

Wenn keine Metastasen in anderen Organen vorliegen und eine chirurgische Entfernung (Resektion) durchgeführt wird, wird der Tumor komplett samt dem tumortragenden Darmabschnitt und den zu- und abführenden Blut- und Lymphgefäßen entfernt und die beiden resultierenden Darmenden wieder zusammengeschlossen. Die Operation hierfür ist standardisiert und ist oftmals als laparoskopische Operation („Schlüssellochtechnik“) mit sehr kleinen Narben möglich.

Ob nachfolgend eine Chemotherapie notwendig ist, entscheidet sich anhand der feingeweblichen Untersuchung, welche das Tumorstadium festlegt und Aussage darüber gibt, ob Absiedelungen in den Lymphknoten vorliegen oder nicht.

Wenn sich der Tumor zum Zeitpunkt der Diagnose bereits in andere Organe abgesiedelt hat, also Metastasen gebildet haben, hängt die weitere Therapie davon ab, wie ausgedehnt die Metastasen sind bzw. wie viele Organe betroffen sind. Sollten Metastasen vorliegen, ist oftmals eine Resektion der Metastasen und des eigentlichen Tumors möglich, die Abfolge der Operationen und die Entscheidung über eine notwendige systemische Therapie muss jedoch im Vorfeld im Tumorboard besprochen werden. Auch hier wird ein Plan, der auf die jeweiligen PatientInnen zugeschnitten ist, erstellt, um eine optimale Therapie zu gewährleisten.

Der Mastdarm ist, im Gegensatz zum Dickdarm, deutlich kürzer und es werden lediglich die letzten 16 bis 18 cm des Darms vor dem Schließmuskel als Mastdarm bezeichnet. Ähnlich wie beim Dickdarmkrebs sind die Therapiemöglichkeiten beim Mastdarmkrebs vom Tumorstadium abhängig. Aufgrund der anatomischen Besonderheiten (Lage im kleinen Becken, Nahebeziehung zum Schließmuskel, Bedeutung bei der Stuhlentleerung) wird beim Mastdarmkrebs jedoch vor der Operation zusätzlich zu den anderen Untersuchungen noch ein MRT des Beckens durchgeführt, um die genaue Ausdehnung des Tumors zu kennen und abzuschätzen, ob ein Erhalt des Schließmuskels möglich ist.

Je nach Tumorstadium kann es notwendig sein, beim Rektumkarzinom schon vor der Operation eine Strahlen- und Chemotherapie durchzuführen, um den Tumor zu verkleinern. Nach Abschluss der Strahlen-/Chemotherapie wird nochmals ein MRT durchgeführt und die Operation geplant. Wann immer möglich wird die Operation auch hier laparoskopisch („Schlüssellochtechnik“) oder mit dem DaVinci-Operationsroboter durchgeführt.

Ziel der Therapie des Rektumkarzinoms ist es, den Tumor samt Blut- und Lymphgefäßen zu entfernen und dabei möglichst den Schließmuskel/Beckenboden zu schonen, um die Kontinenz zu erhalten. Die chirurgische Therapie der Wahl ist damit die funktionserhaltende totale mesorektale Exzision (TME), welche einerseits die Nerven in der Region schont, andererseits eine komplette Entfernung des Lymph- und Fettgewebes bzw. der Blutgefäße sicherstellt. Wenn der Tumor genügend Abstand zum Schließmuskel aufweist, kann eine neue Verbindung zwischen Dickdarm und Mastdarmrest bzw. zwischen Dickdarm und Schließmuskel hergestellt werden. Hierfür ist es oftmals jedoch möglich, kurzfristig einen künstlichen Darmausgang (Dünndarm) herzustellen, bis die neu geschaffene Verbindung gut verheilt ist. Meistens kann in diesem Fall nach etwa 5–6 Wochen eine radiologische Untersuchung (Irrigoskopie) durchgeführt und eine Stoma-Rückoperation geplant werden.

Wenn der Schließmuskel jedoch vom Tumor infiltriert wird und betroffen ist, muss dieser entfernt werden und eine sogenannte Rektumexstirpation erfolgen. In diesem Fall ist ein permanentes Stoma (künstlicher Darmausgang) notwendig.

Um hier eine optimale Vorbereitung zu gewährleisten, werden PatientInnen im Vorfeld der Operation durch speziell ausgebildete KrankenpflegerInnen zusätzlich aufgeklärt und geschult.

Sarkome sind seltene, bösartige Tumoren, die vom Bindegewebe, Knochen und Muskeln ausgehen können. Man unterscheidet hierbei je nach ausgehendem Gewebe unterschiedliche Arten an Sarkomen. Allen gemeinsam ist jedoch, dass sie sehr früh in bzw. über die Blutbahn metastasieren. Sie können im Bereich des gesamten Körpers auftreten, etwa im Bereich der Extremitäten, der Brustwand und des Bauchraums.

Vor allem Tumoren im Bauchraum werden durch eine fehlende Symptomatik meist erst viel später diagnostiziert (nicht selten beträgt der Durchmesser dann bereits 20 cm oder mehr). Durch die Größe kommt es zu unspezifischen Symptomen, wie diffuse Bauchschmerzen oder Verstopfung.

Für die Diagnostik ist neben der klinischen Untersuchung eine Computertomographie des Bauchraumes sowie gegebenenfalls ein MRT des Beckens notwendig.

Die Therapie der Sarkome im Bauchraum sollte stets in einem spezialisierten Zentrum erfolgen, da durch die Nahebeziehung zu anderen Organen meist eine größere Resektion erforderlich werden kann. 

Beim Bauchfellkrebs handelt es sich um eine Ausbreitung bösartiger Tumorzellen im Organ. Selten entstehen hierbei Zellen aus dem Bauchfell direkt. In den meisten Fällen handelt es sich um Zellen aus Tumoren anderer Organe, die sich im Bauchfell einnisten und ausbreiten.

Die Peritonealkarzinose wird häufig bei Geschwulsten des Darmes, Magens und der Eierstöcke festgestellt. Dabei handelt es sich um ein fortgeschrittenes Krebsleiden. Das Bauchfell produziert eine «Schmierflüssigkeit», damit sich die Organe im Bauchraum gut bewegen können. Über diese Flüssigkeit können sich die Krebszellen im Bauchraum ausbreiten und das Bauchfell oder andere Organe befallen.

Die Diagnostik der Erkrankung wird über bildgebenden Verfahren wie die Comutertomographie und der  Bauchspiegelung mit Vollnarkose (diagnostische Laparoskopie) gestellt.  

Die Therapie der Peritonealkarzinose sollte nur an höchst spezialisierten Zentren wie der Medizinischen Universität Wien durchgeführt werden, da es sich um sehr anspruchsvolle und aufwändige chirurgische Eingriffe handelt. Es werden hierbei alle sichtbaren bösartigen Zellen im gesamten Bauchraum abgetragen. Zusätzlich erfolgt in gleicher Sitzung eine Hypertherme intraoperative intraperitoneale Chemotherapie (HIPEC). Dabei wird die Bauchhöhle mit einem erhitzten Chemotherapeutikum gespült.

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen beschreiben Krankheitsbilder, welche durch immer wiederkehrende Entzündungen im Magen-Darmtrakt charakterisiert sind. Die beiden häufigsten Krankheiten, die unter dem Begriff zusammengefasst werden, sind Morbus Crohn und Colitis ulcerosa.

Morbus Crohn ist durch eine Entzündung charakterisiert, die alle Darmwandschichten und den gesamten Gastrointestinaltrakt betreffen kann, jedoch am häufigsten im Dünndarm auftritt.

Colitis ulcerosa hingegen ist auf den Dickdarm beschränkt und betrifft nur die Schleimhaut.

Bei beiden Erkrankungen kommt es zu einer inadäquaten Reaktion des Immunsystems, was zu einer überschießenden Entzündungsreaktion führt. Wenn diese Entzündung durch Medikamente nicht unterdrückt werden kann, müssen betroffene Darmanteile manchmal durch eine Operation entfernt werden.

Die genauen Ursachen der Erkrankungen sind noch nicht vollständig geklärt, da allerdings sowohl genetische Faktoren als auch Lebensstil und Umweltfaktoren eine Rolle spielen, ist die Betreuung in einem Zentrum, das auf diese Erkrankungen spezialisiert ist, empfehlenswert.

Diagnose:
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen können oftmals durch Bauchschmerzen/Krämpfe, Fieber, Blutbeimengungen im/am Stuhl und Gewichtsverlust symptomatisch werden. Die Diagnose selbst wird meistens durch eine Zusammenschau von gewissen Laborbefunden, Röntgenbefunden (CT/MRT) und letztlich einer Biopsie, also einer Probenentnahme, aus dem betroffenen Darmabschnitt gestellt.

Wichtig ist, die Ausdehnung der Erkrankung festzustellen. Da es sich um chronische Erkrankungen handelt, sollte die Anbindung an ein gastroenterologisches Zentrum erfolgen. Wenn Komplikationen auftreten, oder durch Medikamente keine Besserung der Symptome erreicht werden, ist meist eine Operation notwendig.

Therapie – Morbus Crohn:
Die generelle Betreuung von PatientInnen mit Morbus Crohn erfolgt durch spezialisierte GastroenterologInnen. Durch eine Operation kann keine Heilung herbeigeführt werden, dementsprechend werden Operationen meist bei Auftreten von Problemen, die durch Medikamente nicht behoben werden können, durchgeführt. Die häufigsten Gründe für eine Operation bei Morbus Crohn sind Stenosen (Engstellen) sowie Fisteln (entzündlich entstandene Verbindungen zwischen Darmabschnitten mit der Bauchdecke, der Blase, oder anderen Darmabschnitten).

Bei der Operation werden die betroffenen Darmabschnitte entfernt, und eine neue Verbindung zwischen den verbleibenden Abschnitten genäht. Bei Engstellen können zusätzlich in manchen Fällen sogenannte Strikturplastiken durchgeführt werden, also eine künstliche Erweiterung der Engstelle ohne Darmentfernung. Prinzipiell wird bei jeder Operation versucht, so „darmsparend“ wie möglich zu operieren, und möglichst wenig Darm zu entfernen. Jede Operation wird, sofern möglich, mit Schlüssellochtechnik durchgeführt, um zusätzlich eine möglichst schnelle Erholung der PatientInnen zu gewährleisten.

Therapie – Colitis ulcerosa:
Die Entzündung bei Colitis ulcerosa betrifft ausschließlich den Dickdarm. Dementsprechend kann, wenn medikamentöse Therapie keinen Erfolg bringen, eine Entfernung des gesamten Dick- und Mastdarms (Proktokolektomie) eine Heilung herbeiführen. Dies ist auch notwendig, wenn Dickdarm- oder Mastdarmtumoren durch die Entzündung entstehen. Die Operation wird möglichst minimalinvasiv, also mit Schlüssellochtechnik, durchgeführt.

Um die Notwendigkeit eines künstlichen Darmausganges zu vermeiden, wenn eine Proktokolektomie erforderlich ist, kann eine sogenannte Dünndarm-Pouch Anlage erfolgen, also die Bildung eines Reservoirs auf Dünndarm mit direkter Verbindung zum Schließmuskel. Dies stellt eine gute Alternative zu einem permanenten künstlichen Darmausgang dar, also der Ausleitung des Dünndarms durch die Bauchdecke. Sollte ein künstlicher Darmausgang notwendig sein, erfolgt die Schulung der Versorgung durch speziell ausgebildete Gesunden- und KrankenpflegerInnen.

Der Begriff Divertikulose beschreibt Aussackungen des Darms, welche durch Schwächen in der Darmwandmuskulatur entstehen. Sofern die Divertikulose keine Beschwerden verursacht, ist keine Therapie erforderlich. In Europa entstehen diese Divertikel in den meisten Fällen im Sigma, also dem Dickdarmabschnitt, der vor dem Mastdarm im linken Unterbauch gelegen ist. Darmdivertikel sind häufig und treten bei mehr als 50% bei Menschen über 70 Jahren auf. 

In manchen Fällen können sich Divertikel entzünden und Schmerzen verursachen, was man als Divertikulitis beschreibt. In seltenen Fällen kann diese Divertikulitis zu einer Perforation, also der Entstehung eines Loches der Darmwand innerhalb eines Divertikels, führen. Eine Perforation führt zu sehr starken Schmerzen. Ist die Perforation gedeckt, so kann man das Problem mit Antibiotika zur Abheilung bringen und eventuell im Intervall eine Resektion durchführen. Besteht eine Perforation in die freie Bauchhöhle, muss sofort (akut) operiert werden.

Diagnose:
Die Diagnose der Divertikulose wird im Rahmen einer Routine-Dickdarmspiegelung oder im Rahmen einer Computertomografie des Bauchraums gestellt.

Bei Beschwerden und Verdacht auf eine Divertikulitis ist jedoch eine Computertomografie indiziert, da hiermit auch der Schweregrad der Entzündung und eventuell bestehende Perforationen genau beurteilt werden können. Die weiterführende Therapie richtet sich nach dem Schweregrad der Entzündung.

Therapie:
Eine beschwerdefreie Divertikulose stellt keine Indikation zur Therapie dar. Bei Divertikulitis richtet sich die Therapie nach dem Schwergrad der Entzündung bzw. ob eine Perforation vorliegt oder nicht. Wenn es sich um eine Entzündung ohne Perforation handelt, erfolgt die Therapie konservativ, also ohne Operation und mit Antibiotikagabe. In den meisten Fällen heilt die Entzündung damit wieder ab. Wenn eine freie Perforation in die Bauchhöhle vorliegt, muss der erkrankte Darmabschnitt jedoch durch eine Operation entfernt werden. In diesen Fällen kann vorübergehend die Anlage eines künstlichen Darmausganges notwendig sein.

Auch wenn eine Entzündung ohne Perforation keinen Grund für eine Operation darstellt kann in manchen Fällen bei immer wieder auftretenden Entzündungsepisoden an derselben Stelle die Entfernung des erkrankten/veränderten Darmabschnittes durchgeführt werden. Hierbei wird die Operation jedoch in einem entzündungsfreien Intervall geplant, um das Risiko für die Notwendigkeit eines künstlichen Darmausganges zu minimieren. Die Operation wird, wann immer möglich, mittels Schlüssellochtechnik durchgeführt.

Der Beckenboden dient als wesentliche Stütze für jene Organe, die eine wichtige Rolle für die Harn-, Stuhl- und Sexualfunktion einnehmen. Erkrankungen im Bereich der Beckenorgane führen zu unterschiedlichen Krankheitsbildern, wie zum Beispiel unfreiwilliger Stuhlverlust, Entleerungsstörungen, Obstipation oder Prolaps.

Im Bereich der Stuhlinkontinenz bieten wir durch neueste Methoden gezielte Therapiestrategien an, um den ungewollten Stuhlverlust zu verbessern.

Im Rahmen der Diagnostik der Stuhlinkontinenz wenden wir unterschiedliche bildgebende Verfahren an, wie zum Beispiel analer Ultraschall oder anale Manometrie.

Unterschiedliche neue Verfahren werden derzeit an der Medizinischen Universität Wien eingesetzt, um dieser Erkrankung erfolgreich entgegenzuwirken. Dazu zählen unter anderem eine Biofeedbacktherapie, der „Darmschrittmacher“ oder „Schließmuskelprothesen“ („Sphinkeeper“).

Als Vorreiter in Österreich gilt die Universitätsklinik für Allgemeinchirurgie in der Abklärung der chronischen Verstopfung und der Entleerungsstörung. Als einziges Zentrum Österreichs wird an der Medizinischen Universität Wien die sogenannte „High-Resolution Kolonmanometrie“ durchgeführt, die Aufschluss über die Beweglichkeit als auch den Transport im Dickdarm gibt.

Die weitere Behandlung ist vielseitig und wird stets individuell ausgewählt.

Beim Rektumprolaps handelt es sich um einen Enddarmvorfall – also eine Ausstülpung des Rektumschlauches. Dabei muss zwischen einem inneren und einem äußeren Vorfall unterschieden werden. Ein äußerer Rektumprolaps erfordert stets eine operative Behandlung. Der äußere Rektumprolaps lässt sich für einen erfahrenen Untersucher problemlos erkennen (Blickdiagnose). Je nach Schweregrad kommt es erst beim Pressen zum Hervortreten des Prolapses, manchmal auch spontan.

Zur Therapie des Rektumprolaps stehen unterschiedliche chirurgische Operationsmethoden zur Verfügung. Welches Verfahren am besten geeignet ist, wird stets individuell entschieden.

Von einer Rektozele spricht man, wenn sich das Rektum senkt und in die rückwärtige Scheidenwand ragt. Ursache ist eine Schwächung der Darmmuskulatur und des Bindegewebes des Rektums. Eine Rektozele kann den Stuhlgang erschweren und zu Verstopfungen, Stuhlschmieren als auch Stuhlinkontinenz führen. Die Diagnose der Rektozele erfolgt durch den analen Tastbefund als auch durch eine sogenannte Defäkographie (Röntgentoilette). Zusätzlich kann hierbei auch oft eine Intussuszeption (= Einstülpung) des Mastdarms diagnostiziert werden. Auch dies geht zumeist mit einer erschwerten Stuhlentleerung einher.

Die Therapie richtet sich nach dem Leidensdruck und dem Schweregrad der Erkrankung.

Das Kurzdarmsyndrom (KDS) stellt ein heterogenes medizinisches Krankheitsbild dar, bei dem die betroffenen PatientInnen unter einer deutlich eingeschränkten Darmfunktion leiden, hervorgerufen durch einen strukturellen (z.B. chirurgische Resektionen) oder funktionellen (krankheitsassoziierte Zerstörung) Verlust der absorptiven intestinalen Kapazität. PatientInnen, welche die verloren gegangene Kapazität mittels diätologischer bzw. pharmakologischer Maßnahmen nicht kompensieren können, leiden an einem Kurzdarmsyndrom mit Darmversagen (KDS-DV) und sind abhängig von einer Unterstützung über die Vene (parenterale Flüssigkeit bzw. Ernährung).

Die klinische Präsentation des KDS ist sehr heterogen, wobei die interindividuellen Unterschiede vermutlich der Anatomie des verbleibenden Restdarms geschuldet sind. Das Ausmaß der notwendigen parenteralen Unterstützung ist sehr variabel und abhängig von der Länge des verbleibenden Darms, ob ein künstlicher Darmausgang vorhanden ist, der Höhe des Darmausgangs bzw. ob ein eventuell noch vorhandener Dickdarm in der Passage ist.

Die Therapie fokussiert auf eine Optimierung der verbleibenden Darmfunktion: Diätologische Beratung und Betreuung sowie auch eine antidiarrhoische bzw. antisekretorische Therapie stellen zentrale Aspekte des Managements dar. Zusätzlich revolutionierte eine Stimulation des intestinalen Schleimhautwachstums mittels eines GLP-2 Analogons die Therapie des Kurzdarmsyndroms in den letzten Jahren.

Dennoch erfordert diese heterogene Patientenpopulation einen maßgeschneiderten therapeutischen Zugang mit einem hohen Anteil an individueller Patientenführung durch das behandelnde Team bestehend aus ÄrztInnen, DiätologInnen und Pflegepersonal, um auf der einen Seite das Therapieansprechen zu optimieren und auf der anderen Seite die krankheitsassoziierte Morbidität und Mortalität zu reduzieren.