Robotische Transplantationschirurgie

An der MedUni Wien und am AKH Wien bieten wir die neuesten minimalinvasiven Operationstechniken im Bereich der Transplantationschirurgie an. Wir führen eine Vielzahl an Operationen bereits standardmäßig mittels Operationsroboter durch und arbeiten stetig an der Erweiterung der Möglichkeiten. Hierfür nutzen wir den neuesten DaVinci Xi sowie das DaVinci Single-Port Operationssystem.

Wir nehmen eine aktive Rolle in der Weiterentwicklung der robotisch-assistierten Transplantationschirurgie ein, sind eines der führenden Zentren Europas und sind Teil des größten europäischen Netzwerks in Wissenschaft und Weiterentwicklung dieser innovativen Operationstechniken. 

An unserer Abteilung werden routinemäßig folgende Transplantationen durchführt:
Lebertransplantation, Nierentransplantation, Pankreastransplantation. Aktuell findet die robotische Transplantation vorwiegend im Bereich der Nierentransplantation statt. Im Bereich der Leber- und Pankreastransplantation, sowie Uterustransplantation sind Programme in Entwicklung. 

Die Nierenentnahme für eine Lebendspende wird bei uns standardmäßig minimalinvasiv durchgeführt. Zusätzlich bieten wir robotisch-assistierte Entfernungen von Zystennieren bei polyzystischer Nierenerkrankung (ADPKD; Link Zystenniere) und Versorgungen alle transplantations-assoziierten Bauchwanddefekte (sog. Hernien) an.

Robotisch-assistierte Nierentransplantation

Was ist eine robotisch-assistierte Nierentransplantation?

Eine robotisch-assistierte Nierentransplantation, auf Englisch auch „robotic assisted kidney transplantation“ oder „RAKT“ ist eine Nierentransplantation, die mit Hilfe eines Operationsroboters durchgeführt wird. Die meisten Erfahrungswerte liegen für den Operationsrobotern der Firma Intuitive, das Da Vinci System, vor. Wichtig zu erwähnen ist, dass der Roboter keine eigenstständigen Entscheidungen trifft und sich auch nicht selbst bewegt. Er wird von einer Konsole von einem Chirurgen/einer Chirurgin gesteuert, die sich im selben OP-Saal wie der Patient/die Patientin befindet.

Wie funktioniert eine robotisch-assistierte Nierentransplantation?

Bei der robotisch-assistierten Nierentransplantation wird die Niere über einen ca. 5-7cm großen Hautschnitt im Unterbauch, der so genannten Pfannenstielinzision, (Die Stelle ist vergleichbar mit einem Kaiserschnitt) in den Bauch eingebracht. Dort werden dann die Nierengefäße an die Beckengefäße angeschlossen, damit die Transplantatniere im Körper mit Blut versorgt wird. Schließlich wird der Harnleiter der Transplantatniere an die Blase angeschlossen. Dafür werden die Instrumente des OP-Roboters verwendet, die vom Chirurgen / der Chirurgin gesteuert werden.

Was ist der Unterschied zwischen Multiport- und Single Port Nierentransplantation?

Der etablierte Operationsroboter DaVinci Xi ist ein so genannter Multiport-Roboter. Das heißt, jedes Instrument und die Kamera werden über einen eigenen „Port“ bzw. Trokar in den Körper eingeführt (sog. Schlüsselloch-Technik). Das bedeutet, dass man neben der Pfannenstielinzision, über die die Niere eingebracht wird, vier weitere kleine Schnitte braucht. Die Trokare sind 8mm im Durchmesser, die Hautschnitte dementsprechend nur 1cm lang. Die Instrumente werden mit ihrem starren Schaft über diese Trokare in den Körper geführt und die Instrumentenspitzen (etwa eine Schere, ein Nadelhalter oder eine Greifzange) können sich dann in allen Dimensionen ähnlich einem menschlichen Handgelenk bewegen. 

Ein neues DaVinci Modell ist der DaVinci SP. SP steht für Single-Port. Das heißt, es ist nur noch ein Schnitt notwendig, über den alle Arme eingebracht werden. Die Instrumente haben nun nicht nur „Handgelenke“, sondern auch „Ellenbogen“ und können sich dann in der Körperhöhle ausbreiten. Im Bereich der Nierentransplantation benötigt man dann nur noch eine Pfannenstielinzision und bleibt bei der Operation im sog. Retroperitonealraum, also einem Raum im Körper, indem die Transplantatniere ohnehin zum Liegen komt. Das hat den Vorteil, dass man außerhalb der Bauchhöhle bleibt, eine geringere Verletzungsgefahr für Organe im Abdomen besteht, die Lagerung des/der Patient:in schonender ist und die Narkoseführung einfacher ist. 

Nierentransplantation mit DaVinci SP. Links im Bild: Oberarzt Dr. Deniz Uluk, rechts im Hintergrund Operateur Dr. Jakob Eichelter. 

Nierenspenderin (links) und Nierenempfänger (rechts) nach Single-Port Nierenentnahme und Single-Port NTX. Die Narben im Oberbauch ist von einer Voroperation, es wurde nur die Pfannenstielinzision verwendet.

Was ist der Vorteil gegenüber einer offenen Nierentransplantation?

Die Organfunktion, also die langfristige Nierenfunktion gemessen an Kreatininwert und Glomerulärer Filtrationsrate ist gleich. Das heißt die Nierenfunktion ist gleich gut, egal welche Operationstechnik gewählt wird. 

Es gibt allerdings einige Vorteile der minimalinvasiven Operationstechnik (robotisch-assistierte Nierentransplantation): Beim Zugangsweg in den Bauch (Pfannenstielinzision) bleibt die Bauchdecke intakt. Bei der offenen Nierentransplantation (offene NTX) hingegen müssen Muskeln der Bauchdecke durchtrennt und ein größerer Hautschnitt, je nach Bauchumfang 12-24cm, verwendet werden. Das verursacht mehr Schmerzen, eine langsamere Genesung und Mobilisierung und damit einen längeren Krankenhausaufenthalt. 

Zusätzlich ist das Risiko für postoperative Komplikationen bei der robotisch-assistierten Nierentransplantation geringer als bei der offenen Nierentransplantation. Es kommt etwa seltener zu Wundheilungsstörungen, Wundinfektionen, Narbenbrüchen oder Lymphozelen (Ansammlung von Lymphflüssigkeit rund um die transplantierte Niere). 

Wer kommt für eine robotisch-assistierte Nierentransplantation in Frage?

Aktuell erhalten Empfänger:innen einer Lebendspende-Nierentransplantation standardmäßig eine robotisch-assistierte Nierentransplantantation. Diese Operationen sind planbar und können daher mit entsprechender Vorlaufzeit für den OP-Roboter geplant werden. Empfänger:innen von Spendernieren nach Organspenden (postmortale Organspender:innen) erhalten dann eine robotisch-assistierte Nierentransplantation, wenn das Team verfügbar ist und es die OP-Kapazität im Akutprogramm erlaubt. 

Vor jeder Nierentransplantation werden folgende Faktoren evaluiert, um die Durchführbarkeit der robotisch-assistierten Nierentransplantation zu prüfen: 

• Computertomographie der Beckengefäße mit Kontrastmittel (CTA): Diese Untersuchung ist essentiell, um mögliche Verkalkungen der Gefäße darzustellen. Die robotische Operation ist nur möglich, wenn keine oder nur leichte Verkalkungen vorliegen. Sollten die Beckengefäße verkalkt sein, besteht das Risiko, dass die robotischen Gefäßklemmen nicht ausreichend schließen. Zusätzlich wird in der CT Untersuchung das Vorliegen von Leistenbrüchen überprüft. 
• Anamnese der Voroperationen: Im Falle von multiplen Voroperationen im Bauch muss man mit Verwachsungen rechnen, die eine robotische Operation erschweren können. Zusätzlich müssen Operationen an Harnblase, Harnleitern und im Bereich der Leisten sowie Blinddarmentfernungen erhoben werden. Jede Voroperation führt zu Verwachsungen in diesem Bereich, die eine Operation erschweren können. Dies ist insbesondere für die Auswahl der robotischen Technik (Multiport vs. Single Port) wichtig. 

Für Zuweiser:innen

Prinzipiell werden in unserem Zentrum alle Patient:innen für eine robotisch-assistierte Nierentransplantation anhand der folgenden Kriterien evaluiert. 

• CTA für alle Patient:innen (CT mit Kontrastmittel von Aortenbifurkation bis auf Höhe der A. femoralis). Eine CT nativ sowie eine MRT ist sind aussagekräftig. Bei Kontrastmittelallergie primär CT nativ für die erste Evaluierung, dann ggf. Wiederholung mit KM und Vortherapie. Wir evaluieren erstens die Klemmbarkeit der A. iliaca externa bds. und zweitens das Vorliegen von Leistenhernien. Bei Listung zur NTX bzw. Planung der Lebendspende sollten Leistenhernien präoperativ saniert werden. Dies sollte allerdings bei uns bzw. nur nach Rücksprache erfolgen, da die geplante OP-Technik eine wichtige Rolle spielt. 
• Klinische Untersuchung: Überprüfung auf Leistenhernien, Narben, Leistenpulse.
• Anamnese: Voroperationen Abdomen, Retroperitoneum (Harnblase, Ureteren)
• BMI Grenze: keine 
• Chirurgische Vorstellung: Wir empfehlen eine chirurgische Vorstellung aller Patient:innen am besten bei Vorliegen der CTA-Bilder in unserer Spezialambulanz. Bitte die Bilder als CD-Rom mitbringen bzw. schon vorab an unser Zentrum per Post versenden oder die Bilder online ans AKH übermitteln. 

Bei Fragen wenden Sie sich gerne an unser Sekretariat oder die Transplantationskoordination. 

Nierenspende

Die Nierenentnahme (Nephrektomie) für eine Nierenspende erfolgt standardmäßig minimalinvasiv. Es gibt verschiedene Optionen, die von der Anatomie, den Voroperationen sowie von der verfügbaren OP-Kapazität abhängen: 

• Laparoskopisch-assistiert: Bergung der Niere über eine Rippenbogenrandschnitt, 3 Hautschnitte für Trokare
• Laparoskopisch-Hand-assistiert: Bergung der Niere und händische Assistemz über Pfannenstielinzision, 3 Hautschnitte für Trokare
• Robotisch-assistiert, Multiport: Bergung der Niere über Pfannenstielinzision, 4 Hautschnitte für Trokare
• Robotisch-assistiert, Single Port: Gesamte Operation und Bergung der Niere über eine Pfannenstielinzision

Vor der Operation erfolgt eine gründliche Durchuntersuchung, um die Sicherheit für die spendende Person sowie für die empfangende Person so hoch wie möglich zu gewährleisten. Wichtig ist, dass die spendende Person gesund ist und keine bösartigen Erkrankung hat. Oberste Priorität ist, dass aus medizinischer Sicht die Gesundheit des Spenders/der Spenderin langfristig erhalten werden kann. 

Der Großteil der Evaluierung wird von den Kolleg:innen der Nephrologie unter Leitung von Prof. Dr. Georg Böhmig durchgeführt und über das nephrologische Transplant-Sekretariat organisiert (Kontakt siehe unten). Gegen Ende der Evaluierungsphase erfolgt eine chirurgische Vorstellung. Dabei werden folgende Parameter besonders berücksichtigt, um eine sichere Operation zu ermöglichen und den Ablauf gut planen zu können:

• Anamnese: Blutgruppe, Voroperationen, Erkrankungen, Dauermedikation
• Seitengetrennte Kreatininclearance: Mit einer speziellen Untersuchung wird die Seitenverteilung der Nierenfunktion überprüft. Bei großer Differenz von linker zu rechter Niere wird zur Sicherheit des Spenders/der Spenderin die schlechtere Niere entfernt. 
• Computertomographie Abdomen (CTA, mit Kontrastmittel): Hier wird die Anatomie der Nieren beidseits. Überprüft, insbesondere die Nierengefäße (Nierenarterie und Nierenvene), deren Verlauf und das ggf. Vorliegen mehrerer Nierengefäße. Dies hat nicht nur einen Einfluss auf die Nierenentnahme, sondern auch auf die Transplantation. CT ohne Kontrastmittel oder MRT Untersuchungen sind nicht aussagekräftig. 

In Zusammenschau aller Befunde wird bei der chirurgischen Vorstellung schließlich die Operationstechnik besprochen und die Seitenwahl getroffen sowie der OP-Termin festgelegt (im Falle von Blutgruppen kompatiblen Spenden). Das Vorgehen wird darüber hinaus interdisziplinär im Prä-NTX Board gemeinsam mit Nephrolog:innen und Radiolog:innen besprochen.

Zystennierenentfernung

Im Rahmen der autosomal dominanten Polyzystischen Nierenerkrankung (ADPKD) kann die Entfernung der Eigennieren in folgenden Fällen notwendig werden.

• Vor der Nierentransplantation
  Dabei erfolgt eine genaue Nutzen-/Risikoabwägung, da mit Entfernung einer oder gar beider Eigennieren die Eigenharnproduktion abnimmt/sistiert. Das hat einen Einfluss auf die Notwendigkeit einer Hämodialyse und soll somit so spät wie möglich erfolgen. Im Fall einer Nierentransplantation durch Lebendspende ist dies gut planbar.
  • Platzverhältnisse im Abdomen: Bei sehr großen Eigennieren kann eine Entfernung einer Niere notwendig werden, weil für die geplante Nierentransplantation zu wenig Platz ist. 
    • Simultane Nephrektomie und Nierentransplantation: Im Falle einer Lebendspende-Nierentransplantation bieten wir eine gleichzeitige Operation an. Dabei wird zuerst die eigene Niere robotisch-assistiert entfernt und anschließend die gespendete Niere in der gleichen Sitzung ebenfalls robotisch-assistiert transplantiert. 
  • Wiederkehrende Infektionen: Wiederkehrende Infektionen können Grund für die Entfernung sein, da eine chronischer Infektion eine Transplantation verhindern würde. 
  • Einblutung in die Nierenzysten: Zystennieren neigen zu Blutungsepisoden, hierbei kann sich der (Rest-)Harn rot färben. Bei Ausbleiben der Nierenfunktion und wiederholten Blutungsepisoden besteht die Indikation diese Nieren zu entfernen.
  • Schmerzen/Völlegefühl: Bei starken abdominellen Beschwerden kann die Entfernung einer Niere indiziert sein, insbesondere, wenn es zu Erscheinungen einer Mangelernährung kommt. 
• Nach der Nierentransplantation
  • Platzverhältnisse im Abdomen/Schmerzen/Völlegefühl: Bei starken abdominellen Beschwerden oder Gewichtsverlust kann die Entfernung einer Niere indiziert sein.
  • Wiederkehrende Infektionen oder Blutungen

Die Operation kann mittels zwei Techniken durchgeführt werden: 

• Offene Operation: Mediane Laparotomie, offene Nephrektomie einseitig oder beidseitig. 
• Robotisch-assistierte Operation: Pfannenstielinzision zum Bergen der Niere in toto, mehrere kleine Inzisionen für die Trokare. Die Operation kann auch gleichzeitig mit einer Lebendspende-Nierentransplantation durchgeführt werden. 

In unserem Zentrum werden alle Patient:innen zur Zystennierenentfernung für eine robotisch-assistierte Operation evaluiert. Folgende Untersuchungen sind dafür notwendig. 

• Computertomographie Abdomen (CTA, mit Kontrastmittel): Hier wird die Anatomie der Nieren bds. überprüft, insbesondere die Größe und die Gefäßanatomie der Nierengefäße (singuläre oder multiple Gefäße). 
• Chirurgische Vorstellung: Hier erfolgt eine Anamnese, klinische Untersuchung und die OP-Planung